Klinische Forschung Urologie und Nephrologie

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	Die Zugabe einer Dialysedosis zu einer kontinuierlichen Hämofiltration verbessert bei Patienten mit akutem Nierenversagen das Überleben Zusammenfassung Das akute Nierenversagen (ARF) geht bei schwerkranken Patienten mit einer hohen Mortalität einher. Durch Wahl einer optimalen Methode und Dosierung bei der Nierenersatztherapie kann das Überleben dieser Patienten verbessert werden. Die intermittierende Hämodialyse war bis Ende der Siebzigerjahre die wichtigste Nierenersatztherapie bis die kontinuierlichen Nierenersatztherapien (kontinuierliche Hämofiltration und Hämodialyse) eingeführt wurden. Trotz der Notwendigkeit einer permanenten Antikoagulation und des dadurch erhöhten Blutungsrisikos haben diese kontinuierlichen Behandlungen bei den Nephrologen und den Spezialisten für Intensivmedizin zunehmend an Akzeptanz gewonnen, da behandlungsinduzierte kardiovaskuläre Instabilitäten seltener als bei der intermittierenden Hämodialyse auftreten. Das Entfernen gelöster Substanzen erfolgt bei den kontinuierlichen Therapien über verschiedene Mechanismen (Konvektion, Diffusion und Adsorption). Die kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration (CVVH) beruht auf der Konvektion, was bedeutet, dass ein Anteil des Plasmawassers und der gelösten Substanzen infolge eines hydrostatischen Druckgradienten durch die Membran befördert werden. Die Konvektion ist besonders wirksam zum Entfernen von gelösten Substanzen mit mittlerem Molekulargewicht. Die kontinuierliche veno-venöse Hämodialyse (CVVHD) beruht hauptsächlich auf der Diffusion. Der Dialysatfluss strömt gegenläufig durch den Filter, wobei die diffusive Entfernung von gelösten Substanzen zu einer Abnahme der Konzentration der gelösten Substanzen im Blutkompartement entlang des Hämodialysegerätes führt. Die Diffusion ist zur Entfernung von gelösten Substanzen mit kleinem Molekulargewicht wirksamer. Wenn beide Mechanismen kombiniert werden, wird die kontinuierliche Nierenersatztherapie als kontinuierliche veno-venöse Hämodiafiltration (CVVHDF) bezeichnet. Diese Therapie wird bei stark katabolen Patienten besonders empfohlen, da angenommen wird, dass der Diffusionsbeitrag, welcher die Wegführung von kleinen Molekülen verbessert, für den Patienten einen Vorteil darstellt. Kürzlich konnte in einer randomisierten prospektiven Studie gezeigt werden, dass bei Patienten mit ARF, die eine CVVH erhielten, die Überlebensrate durch Erhöhung der Ultrafiltrationsrate verbessert wurde. Es stellt sich die Frage, ob dieser günstige Effekt auf die Mortalität die Folge einer besseren Entfernung von Entzündungsmediatoren durch das Beseitigen von Molekülen mit mittlerem Molekulargewicht oder einfach nur die Folge einer besseren Gesamtdialysedosis ist. Die Zugabe eines Dialysekompartementes zur CVVH erhöht vor allem die Beseitigung von kleinen gelösten Substanzen ohne die Entfernung von Molekülen mittleren Molekulargewichtes wie Entzündungsmediatoren zu beeinflussen. Wir führten deshalb eine Studie durch, um zu bestimmen, ob eine Erhöhung der Dialysedosis durch Zugabe einer Dialyseflussrate zur CVVH bei intensivmedizinisch behandelten Patienten mit akutem Nierenversagen die Prognose beeinflussen würde. In einer prospektiven randomisierten Studie wurden diese beiden Methoden in zwei intensivmedizinischen Abteilungen bei Patienten, die sich einer Nierenersatztherapie unterzogen, verglichen. Die Patienten erhielten entweder CVVH (1-2.5 l/h Ersatzflüssigkeit) oder eine kontinuierliche CVVHDF (1-2.5 l/h Ersatzflüssigekit +1-1.5 l/h Dialysat) entsprechend ihrem Körpergewicht. Die 28- und 90-Tage-Mortalitäten, die renale Erholung und die Aufenthaltsdauer in der Intensivstation waren die wichtigsten Messgrössen zur Beurteilung des Erfolgs. Zweihundertsechs Patienten wurden vom Oktober 2000 bis zum Dezember 2003 randomisiert. Das 28-Tage-Überleben (%) betrug 39 beziehungsweise 59 (P=0.03) in der CVVH- und der CVVHDF-Gruppe. Das 3-Monate-Überleben (%) betrug 34 beziehungsweise 59 (P=0.0005) in der CVVH- und der CVVHDF-Gruppe. Der Apache-II-Wert, das Alter, der anfängliche Harnstoff-Stickstoff im Blut und die Hämodiafiltration (Hazard Ratio 0.59, 95% Konfidenzintervall 0.40-0.87; P=0.008) waren unabhängige Prädiktoren für das Überleben nach 90 Tagen. Diese Resultate weisen darauf hin, dass die Erhöhung der Dialysedosis, insbesondere für gelöste Substanzen mit niedrigem Molekulargewicht, bei schwerkranken Patienten mit ARF ein besseres Überleben ergibt. Bedeutung der Arbeit Das schwere akute Nierenversagen ist eine schwerwiegende und häufige Komplikation von schweren Erkrankungen, welche bis zu 5% aller Patienten unter intensiv-medizinischer Behandlung betrifft. Das Auftreten von akutem Nierenversagen erhöht bei diesen Patienten das Sterberisiko um das Vierfache; die Gesamtmortalität liegt bei Patienten mit akutem Nierenversagen im Bereich von 30 bis zu 70%. Die Behandlung des schweren akuten Nierenversagens besteht vor allem in der Nierenersatztherapie. Verschiedene Modalitäten der Nierenersatztherapie werden gegenwärtig verwendet, um das Überleben von Patienten mit akutem Nierenversagen zu verbessern, wobei aber die Daten bezüglich der optimalen Nierenersatztherapie kontrovers sind. Obwohl sie teurer ist als die intermittierende Hämodialyse, wird bei dieser Gruppe von instabilen Patienten oftmals die kontinuierliche veno-venöse Ersatztherapie verwendet, da sich diese Methode durch ein verbessertes hämodynamisches Profil auszeichnet. Es besteht aber kein Konsensus über die optimale Dialysedosis bei dieser Methode. In unserer Studie wurde der Einfluss der Zugabe einer Dialysedosis bei Verwendung der kontinuierlichen Hämodiafiltration anstelle der kontinuierlichen Hämofiltration zur Verbesserung der Beseitigung kleiner Moleküle untersucht. Wir haben gezeigt, dass bei schwerkranken Patienten mit akutem Nierenversagen die 3-Monate-Mortalität durch die Zugabe einer Dialysedosis zur kontinuierlichen Hämofiltration erheblich gesenkt werden kann. Diese Studie weist auf Wege hin, um die Behandlung von Patienten mit schwerem akutem Nierenversagen zu verbessern und dadurch deren äusserst hohe Mortalität zu senken. Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure, Saudan P, Niederberger M, De Seigneux S, Romand J, Pugin J, Perneger T, Martin PY., Kidney Int. 2006 Oct;70(7):1312-7. Epub 2006 Jul 19. E-Mail: Sophie.DeSeigneux@medecine.unige.ch






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